О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1234 (с изменениями на 7 апреля 2011 года)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей

N строк

За ____ год

Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.1.1 + стр.1.2), всего, чел.

1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

1.2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

2

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

2.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

2.2

Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.3.1 + стр.3.2), всего, тыс.руб.

3

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно

3.1

(стр.1.1 x стр.2.1), тыс.руб.

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно

3.2

(стр.1.2 x стр.2.2), тыс.руб.

Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс.руб.

4

________________

Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс.руб.

5

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.