О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1234 (с изменениями на 7 апреля 2011 года)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей

N строк

Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.

1

Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.

2

в том числе:

________________

Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

2.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2.2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

3

________________

Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

3.1

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

3.2

Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс.руб. (стр.4.1 + стр.4.2), всего

4

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.2.1 x стр.3.1), тыс.руб.

4.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.2.2 x стр.3.2), тыс.руб.

4.2

Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс.руб.

5

________________

Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

Недостаток средств, необходимых согласно реестрам счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс.руб.

6

Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс.руб.

7

Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты заключения Договора на текущий год до 1-го числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс.руб.

8

________________

Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб.

8.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб.

8.2

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.

1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

1.2

Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономической экспертизы (с начала года на дату представления заявки), тыс.руб.

2

Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс.руб. (стр.3.1 + стр.3.2)

3

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб.

3.1

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб.

3.2