О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228 (с изменениями на 18 октября 2011 года)

КОДЫ

форма РД-1

по ОКУД

Медицинская организация-отправитель

по ОКПО

(наименование медицинской организации)

по ОГРН

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ 383

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией

(дата заключения договора и N)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол, м/ж

Дата рождения, число, месяц, год

Адрес по месту регист-
рации

N, серия полиса ОМС и назва-
ние СМО, выдав-
шей полис

Диагноз по
МКБ-10 (основ-
ной)

Норматив затрат на прове-
дение допол-
нитель-
ной диспан-
сериза-
ции

Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

...

25

...