Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году
на _________ месяц 20__ года
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) |
Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проводится дополни- | Численность граждан, в отношении которых проводится дополни- тельная диспансери- | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) | Сумма субсидии, не израсхо- | Недостаток средств, необходимых для оплаты дополни- тельной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.) | Сумма субсидии на месяц (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан |
Директор территориального фонда ОМС | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |
Главный бухгалтер территориального фонда ОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |