Действующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228 (с изменениями на 18 октября 2011 года)

Приложение 2
к приказу ФОМС
от 14 января 2011 года N 9

      
Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных  с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

на _________ месяц 20__ года

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС)


Наименование показателей

Численность граждан, в отношении которых проводится дополни-
тельная диспансери-
зация в 20__ году (чел.)

Численность граждан, в отношении которых проводится дополни- тельная диспансери-
зация в текущем месяце (чел.)

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.)

Сумма субсидии, не израсхо-
дованная в отчетном периоде (руб.)

Недостаток средств, необходимых для оплаты дополни- тельной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.)

Сумма субсидии на месяц (руб.)
(гр.3 x гр.4 - гр.5 + гр.6)

1

2

3

4

5

6

7

Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан


Директор территориального фонда ОМС

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда ОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.