Сведения
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) |
для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году
Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проведена дополни- | Норматив затрат на проведение дополни- | Расчетная сумма субсидии на проведение дополни- | Выделено субсидий на проведение дополни- | Остаток неиспользо- | Сумма субсидии на завершение расчетов по проведенной дополни- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Расходы по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан |
Директор территориального фонда ОМС | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |
Главный бухгалтер территориального фонда ОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |