Действующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228 (с изменениями на 18 октября 2011 года)

Приложение 4
к приказу ФОМС
от 14 января 2011 года N 9

Сведения

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС)


для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

Наименование показателей

Численность граждан, в отношении которых проведена дополни-
тельная диспансе-
ризация в 20__ году (чел.)

Норматив затрат на проведение дополни-
тельной диспансери-
зации одного работающего гражданина (руб.)

Расчетная сумма субсидии на проведение дополни-
тельной диспансери-
зации работающих граждан в 20__ году (руб.)
(гр.2 x гр.3)

Выделено субсидий на проведение дополни-
тельной диспансе-
ризации работающих граждан в 20__ году (руб.)

Остаток неиспользо-
ванных средств ТФОМС на проведение дополни-
тельной диспансери-
зации работающих граждан (руб.)

Сумма субсидии на завершение расчетов по проведенной дополни-
тельной диспансе-
ризации работающих граждан в 20__ году (руб.)
(гр.4 - гр.5)

1

2

3

4

5

6

7

Расходы по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан


Директор территориального фонда ОМС

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда ОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.