О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений (с изменениями на 4 сентября 2012 года)

от

"

"

20

года

N

     Выдано

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

по результатам медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного статьей

(статьями)

Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося

под стражей в

(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

     Медицинское освидетельствование проведено на основании направления

(сведения о лице

(органе) либо начальнике места содержания под стражей, выдавшем направление)

     Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:

     Результаты медицинского освидетельствования:

.

(краткий анамнез, результаты обследований)

     Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено*:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

     необходимость дополнительного обследования

.

(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования и срок их проведения)

Председатель комиссии

(подпись)

(ф.и.о.)

Члены комиссии:

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

Место печати

_______________
     * Ненужное зачеркнуть.