Образец
(наименование страховой медицинской организации) |
Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования
"___" ___________ 20__ г. | N 0000000000000000 | |||||||
По настоящему временному свидетельству | ||||||||
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, | ||||||||
(дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, | ||||||||
серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи) | ||||||||
Место рождения: | ||||||||
Пол: | муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | |||||
имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" до "___" __________ 20___г. | ||||||||
Подпись застрахованного лица | ||
Подпись представителя страховой медицинской организации | ||
| ||