Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации.

________________

В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2-3.10 заявления не заполняются.

3.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

     3.5. Отношение к
     застрахованному лицу,

(нужное отметить

     сведения о котором

мать

отец

иное

   знаком "V")

     указаны в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи

3.10. Контактный телефон: код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

(подпись застрахованного лица/его представителя)

(расшифровка подписи)

________________

Нужное подчеркнуть.

Дата:

(число, месяц, год)

Заявление принял:

(подпись представителя страховой медицинской  организации)

(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

(число, месяц, год)