Точный
Недействующий

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

     

Приложение N 11
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и
 социального развития
Российской Федерации
 от 28 декабря 2010 года N 1219н


Образец

     
Реестр счетов

(наименование медицинской организации)

за период с

по

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в

(наименование страховой медицинской организации)


N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рож-
де-
ния

Мес-
то рож-
де-
ния

Граж-
дан-
ство

Дан-
ные доку-
мента, удос-
тове-
ряю-
щего лич-
ность

Место жите-
льства

Место регист-
рации

СНИЛС

N полиса обяза-
тель-
ного меди-
цинс-
кого стра-
хова-
ния

Статус заст-
рахо-
ван-
ного (рабо-
таю-
щий/ нера-
бота-
ющий)

Вид ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Сроки ока-
зания меди-
цин-
ской по-
мо-
щи

Объ-
емы ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Стои-
мость ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Диаг-
ноз

Специ-
аль-
ность меди-
цин-
ского работ-
ника, ока-
зав-
шего меди-
цин-
скую по-
мощь

Ре-
зуль-
тат обра-
ще-
ния за меди-
цин-
ской по-
мо-
щью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19


Руководитель медицинской

организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

(подпись, расшифровка подписи)

Дата

.