Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных
________________
Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
2.1. Фамилия | ||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | ||||||||
2.2. Имя | ||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | ||||||||
2.3. Отчество | ||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | ||||||||
2.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | ||||||
2.5. Дата рождения: | ||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||
2.6. Место рождения: | ||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | ||||||||