Образец
В | ||
(наименование страховой медицинской организации) | ||
Заявка на авансирование медицинской помощи N ____
на | ||||
(месяц, год) | ||||
от | ||||
(наименование медицинской организации) | ||||
в объеме | ||||
(сумма прописью) | ||||
Руководитель | ||||||||
медицинской организации | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Главный бухгалтер | ||||||||
медицинской организации | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. | ||||||||
Дата составления заявки: "___"_____________20__ г. | ||||||||
Дата принятия заявки: "___"_____________20__ г. | ||||||||
Исполнитель | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||||