Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования | Медицинская организация | ||||||||||||||
сальдо на начало года | но- | сумма счета, предъ- | опла- | отка- | сальдо на конец года | сальдо на начало года | но- | сумма счета, предъ- | опла- | отка- | сальдо на конец года | ||||
N и дата счета | сум- | та, | яв- | N и дата сче- | сум- | N и дата счета | сум- | та, | яв- | N и дата счета | Сум- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: | |||||||||||||||
Директор территориального | |||
фонда обязательного | |||
медицинского страхования | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Директор страховой | |||
медицинской организации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
Примечания:
1. В графах 1, 2 Акта сверки указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются расчеты по счетам, предъявленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис в течение отчетного периода.
2. В графах 7, 8 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис в течение отчетного периода и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
3. В графах 11, 12, 13, 14 Акта отражаются расчеты по счетам медицинских организаций, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в котором выдан полис и не оплаченные по состоянию на 1 октября отчетного года.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт
Минздравсоцразвития России
www.minzdravsoc.ru
по состоянию на 17.01.2011