Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

________________

В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2-1.11 не заполняются.

1.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

________________

Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

________________

При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

1.5. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.6. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи