Образец
Акт N ___ от ________ 20____г. сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по состоянию
на | 20__года | |
(месяц) |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | (наименование страховой медицинской организации) |
(руб.) | |||
N | Наименование показателя | По данным страховой медицинской организации | По данным территори- |
1. | Задолженность по оплате на начало отчетного месяца всего, | ||
в том числе: | |||
1.1. | по оплате медицинской помощи | ||
1.2. | по расходам на ведение дела | ||
2. | Общая сумма средств по заявкам на получение средств на оплату медицинской помощи | ||
3. | Перечисленная сумма средств на оплату медицинской помощи всего, в том числе: | ||
3.1. | из средств нормированного страхового запаса | ||
3.2. | по подушевым нормативам | ||
4. | Общая сумма средств на расходы на ведение дела | ||
5. | Перечисленная сумма средств на расходы на ведение дела | ||
6. | Задолженность по оплате на конец отчетного месяца всего, | ||
в том числе: | |||
6.1. | по оплате медицинской помощи | ||
6.2. | по расходам на ведение дела | ||
7. | Объем средств, подлежащих возвращению страховой медицинской организацией всего, в том числе | ||
7.1. | по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | ||
7.2. | средства, поступившие от юридических и физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц | ||
Директор территориального | |||
фонда обязательного | |||
медицинского страхования | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Директор страховой | |||
медицинской организации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |