Точный
Недействующий

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

     

Приложение N 24
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 28 декабря 2010 года N 1219н


Образец

     

Реестр счетов

(наименование медицинской организации)

за период с

по

на оплату медицинской помощи застрахованным в

(субъект Российской Федерации)


N п/п

Фами-
лия, имя, от-
чество

Пол

Дата рож-
дения

Место рожде-
ния

Граж-
дан-
ство

Данные доку-
мента, удос-
тове-
ряю-
щего лич-
ность

Мес-
то жи-
тель-
ства

Мес-
то ре-
гист-
ра-
ции

Дата ре-
гист-
ра-
ции

Снилс

N по-
лиса обя-
за-
тель-
ного ме-
ди-
цин-
ского стра-
хова-
ния

Наиме-
нова-
ние СМО

Дата регист-
рации в качест-
ве застра-
хован-
ного лица

Статус застра-
хован-
ного (рабо-
таю-
щий, нера-
ботаю-
щий)

Вид оказан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Спе-
циаль-
ность меди-
цинс-
кого работ-
ника, оказав-
шего меди-
цин-
скую по-
мощь

Объ-
емы ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской по-
мощи

Стои-
мость ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской помо-
щи

Резуль-
тат обра-
щения за меди-
цин-
ской помо-
щью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Руководитель медицинской организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

Дата