Директору | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
(наименование территориального фонда) | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации, | |||||
наименование медицинской организации) | |||||
(реестровый номер | ) | ||||
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить | |||
(наименование медицинской организации) | |||
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере | |||
обязательного медицинского страхования | . | ||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Реестровый номер | 1 | |
Полное наименование медицинской организации | 2 | |
Краткое наименование медицинской организации | 3 | |
Адрес (место) нахождения медицинской организации | 4 | |
Код причины постановки на учет налогоплательщика | 5 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | |
Организационно-правовая форма медицинской организации | 7 | |
ФИО, N телефона, факса руководителя, адрес электронной почты | 8 | |
N , дата выдачи, дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 9 | |
Виды медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования | 10 |
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской | |||
организации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
(число, месяц, год) |