Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

В

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

(наименование ходатайствующей организации)

Прошу зарегистрировать гражданина

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.)

в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

________________

Со слов гражданина или по другим основаниям.

Сведения о застрахованном лице

________________

Со слов гражданина или по другим основаниям.

1. Фамилия

________________

Если Ф.И.О. не установлены, делается запись "неизвестны".

2. Имя

________________

Если Ф.И.О. не установлены, делается запись "неизвестны".

3. Отчество

________________

Если Ф.И.О. не установлены, делается запись "неизвестны".

4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

________________

Если дата рождения неизвестна, указывается примерный год рождения.

6. Место рождения:

7. Гражданство:

8. Адрес места пребывания:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

9. Контактная информация:

________________

Представляется информация о ходатайствующей организации.

9.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

9.2. Адрес электронной почты:

.

(подпись представителя ходатайствующей организации)

(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

(число, месяц, год)