Образец
Директору | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
(наименование территориального фонда) | |||
от | |||
(должность и фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации) | |||
Заявление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(наименование субъекта Российской Федерации) |
Прошу исключить | ||
(наименование страховой медицинской организации) | ||
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в | ||
сфере обязательного медицинского страхования | ||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||
с | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
по причине | ||||||
Руководитель страховой медицинской организации | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
М.П. | ||||||
(дата заявления) | ||||||