Образец
Директору | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
(наименование территориального фонда) | |||
от | |||
(должность и фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации) | |||
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить | |||
(наименование страховой медицинской организации) | |||
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере | |||
обязательного медицинского страхования | . | ||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Реестровый номер | 1 | |
Полное наименование страховой медицинской организации | 2 | |
Полное наименование филиала страховой медицинской организации | 2.1 | |
Краткое наименование страховой медицинской организации | 3 | |
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации | 4 | |
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации | 4.1 | |
Код причины постановки на учет налогоплательщика страховой медицинской организации | 5 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | |
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | 7 | |
Фамилия, имя, отчество, N телефона, факса руководителя, адрес электронной почты | 8 | |
Фамилия, имя, отчество, N телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты | 8.1 | |
N , дата выдачи, дата окончания действия лицензии | 9 | |
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации | 10 |
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации
(подпись) | (расшифровка подписи) | |