Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, по состоянию на ________________*
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования | ||||||||||||||
сальдо на начало отчетного периода | но- | сумма счета, предъя- | опла- | отка- | сальдо на конец отчетного периода | сальдо на начало отчетного периода | но- | сумма счета, предъя- | опла- | отка- | сальдо на конец отчетного периода | ||||
N и дата счета | сум- | да- | (руб.) | N и дата сче- | сум- | N и дата счета | сум- | да- | (руб.) | N и дата счета | сум- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: | |||||||||||||||
Директор территориального | |||
фонда обязательного | |||
медицинского страхования | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Директор страховой | |||
медицинской организации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
Примечания:
1. В графах 1, 2 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
2. В графах 3, 4, 5, 6 Акта отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду по месту страхования в течение отчетного периода.
3. В графах 7, 8 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.
4. В графах 9, 10 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
5. В графах 11, 12, 13, 14 Акта отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.
В графах 15, 16 Акта указываются номера, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.