Образец
УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Руководитель | |||||||
страховой медицинской организации | |||||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||||
м.п. | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
Акт N _____ списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными за 20____ г.
(наименование страховой медицинской организации) |
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе: |
(фамилия, имя, отчество, должность работника страховой медицинской организации) |
(фамилия, имя, отчество, должность работника страховой медицинской организации) |
(фамилия, имя, отчество, должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г. |
N стр. | Бумажные полисы (штук) | Электронные полисы (штук) | Временные свидетельства (штук) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Признано недействительными, всего | 1 | |||
Списано и уничтожено | 2 |
Члены комиссии: | ||
1. | ||
(подпись, расшифровка подписи) | ||
2. | ||
(подпись, расшифровка подписи) | ||
3. | ||
(подпись, расшифровка подписи) | ||
Акт получил | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество и подпись представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||
страховой медицинской организации | территориального фонда обязательного медицинского страхования | |||||||||||||
СОГЛАСОВАНО | ||||||||||||||
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | ||||||||||||||
м.п. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||