Образец
"УТВЕРЖДАЮ" | |
Директор | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)) | |
(фамилия, имя, отчество) | |
"______________" 20 ____года |
Акт о суммах, не принятых к оплате
(наименование территориального фонда по месту страхования) |
по счету N ______ от _______
"_____"_____________20__г. | N ______ |
Мы, нижеподписавшиеся, | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | ||
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, полученных от | ||
, | ||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) | ||
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет: | ||
N позиции реестра | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по реестру | Сумма не принятая к оплате | Код дефекта, нарушения |
Итого: |
Руководитель подразделения территориального фонда | |
(подпись, расшифровка подписи) | |
Специалист подразделения территориального фонда | |
(подпись, расшифровка подписи) |