Образец
"УТВЕРЖДАЮ" | |
Директор | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) | |
(подпись, расшифровка подписи) | |
"______________" 20 ____года |
Акт N ______ "_____"_____________20__г. о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N ____ от _________, полученному
от | |
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи) |
Мы, нижеподписавшиеся, | |
, | |
(фамилия, имя, отчество руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) | |
, | |
(фамилия, имя, отчество специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) | |
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) | |
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра: | |
N позиции реестра | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по реестру | Сумма, не принятая к оплате | Код дефекта, нарушения |
Итого: |
Руководитель подразделения территориального фонда | |
(подпись, расшифровка подписи) | |
Специалист подразделения территориального фонда | |
(подпись, расшифровка подписи) |