Точный
Недействующий

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

     

Приложение N 15
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 декабря 2010 года N 1219н


Образец


Реестр счета N

от

на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях

(наименование субъекта Российской Федерации)

лицам, застрахованным на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

за период с

по


Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

N по-
зи-
ции ре-
ес-
тра

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рож-
де-
ния

Мес-
то рож-
де-
ния

N полиса обяза-
тель-
ного меди-
цинс-
кого стра-
хования

Дата на-
чала ле-
че-
ния

Дата окон-
ча-
ния ле-
че-
ния

Код вида ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской по-
мо-
щи

Код про-
филя, ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Код специ-
аль-
ности меди-
цин-
кого работ-
ника, ока-
зав-
шего меди-
цинс-
кую по-
мощь

Код забо-
ле-
вания (сос-
тоя-
ния) с ука-
зани-
ем под-
руб-
рики (по МКБ-
10)

Объ-
емы ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской по-
мо-
щи

Стои-
мость ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Код ре-
зуль-
тата обра-
ще-
ния за ме-
ди-
цин-
ской по-
мо-
щью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


Руководитель медицинской

организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

(подпись, расшифровка подписи)

Дата

.