Точный
Недействующий

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

     

Приложение N 14
к Правилам обязательного
 медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и
 социального развития
 Российской Федерации
 от 28 декабря 2010 года N 1219н


Образец

Реестр счета N

от

(наименование медицинской организации и код ОГРН)

за период с

по

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования


N по-
зи-
ции ре-
естра

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рож-
дения

Место рож-
де-
ния

N полиса обяза-
тель-
ного меди-
цин-
ского страхо-
вания

Дата на-
чала ле-
чения

Дата окон-
ча-
ния ле-
чения

Код вида ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской по-
мощи

Код про-
филя ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Код специ-
аль-
ности меди-
цин-
кого работ-
ника, ока-
зав-
шего меди-
цинс-
кую помощь

Код забо-
лева-
ния (сос-
тоя-
ния) с ука-
за-
нием под-
руб-
рики (по МКБ-
10)

Объ-
емы ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской по-
мощи

Стои-
мость ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской по-
мощи

Код ре-
зуль-
тата обра-
щения за меди-
цин-
ской помо-
щью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


Руководитель медицинской

организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель

(подпись, расшифровка подписи)

Дата

.