АКТ N ____ от __________ 20____г. сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию
на | 20 | года | ||
(месяц) | ||||
(наименование медицинской организации) | (наименование страховой медицинской организации) |
(руб.) | |||
N | Наименование показателя | По данным медицинской организации | По данным страховой медицинской организации |
1. | Задолженность по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца | ||
2. | Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц | ||
3. | Сумма средств, удержанных по результатам контроля объема, сроков и качества, в том числе: | ||
3.1. | по результатам актов медико-экономического контроля | ||
3.2. | по результатам актов медико-экономической экспертизы | ||
3.3. | по результатам актов экспертизы качества медицинской помощи | ||
4. | Перечисленная сумма средств | ||
5. | Задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца | ||
Директор территориального | |||
фонда обязательного | |||
медицинского страхования | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Директор страховой | |||
медицинской организации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |