О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации ... (с изменениями на 04.09.2012)

Территориальный фонд:

Медицинская организация:

(банковские реквизиты)

(банковские реквизиты)

М.П.

М.П.

(место нахождения)

(место нахождения)

"

"

20

г.

"

"

20

г.

От территориального фонда:

От медицинской организации:

(подпись должностного лица)

(подпись должностного лица)