Фонд: | Медицинская организация: | ||||||||||||||
М.П. | М.П. | ||||||||||||||
(место нахождения) | (место нахождения) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | ||||||||
От Фонда: | От медицинской организации: | ||||||||||||||
(подпись должностного лица) | (подпись должностного лица) | ||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"