Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 11.01.2013 на основании приказа Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н)

на

год*

(наименование медицинской организации)

Виды медицинской помощи

N стро-
ки

Единица измере-
ния

Территор.
нормати-
вы объемов
медицин-
ской помощи
на одного жителя

Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения

всего на

в том числе:

___ год

январь
-март

апрель-
июнь

июль-
сен-
тябрь

ок-
тябрь-
декабрь

А

1

2

3

4

5

6

7

8

Медицинская помощь в рамках территори-
альной программы ОМС

1

- скорая медицинская помощь

2

вызов

- амбулатор-
ная помощь (сумма строк 7+11+16)

3

посеще-
ние

- стационар-
ная помощь (сумма строк 8+12+17)

4

к/день

- в дневных стационарах (сумма строк 9+13+18), в том числе

5

пациен-
то-день

1. Медицинс-
кая помощь, предостав-
ляемая в рамках базовой программы ОМС

6

- амбулатор-
ная помощь

7

посеще-
ние

- стационар-
ная помощь

8

к/день

- в дневных стационарах

9

пациен-
то-день

2. Дополни-
тельные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):

10

X

- амбулатор-
ная помощь

11

посеще-
ние

X

- стационар-
ная помощь

12

к/день

X

- в дневных стационарах

13

пациен-
то-день

X

3. Медицинская помощь при заболевани-
ях сверх базовой программы ОМС:

14

- скорая медицинская помощь

15

вызов

- амбулатор-
ная помощь

16

посеще-
ние

- стационар-
ная помощь

17

к/день

- в дневных стационарах

18

пациен-
то-день