Лицевая сторона
Личная карточка газодымозащитника
Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||
Год рождения | ||||||||||
По состоянию здоровья к работе в кислородном изолирующем противогазе, дыхательном аппарате со сжатым воздухом | ||||||||||
(годен или не годен, по какой причине) | ||||||||||
Председатель ВВК | "___"____________19__г. | |||||||||
Начальник ГДЗС гарнизона пожарной охраны | ||||||||||
(ф., и., о.) | (подпись) | |||||||||
"___"______________ 19___г. | ||||||||||