Недействующий

Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (с изменениями на 17 декабря 2012 года) (утратил силу с 15.01.2014 на основании приказа ФОМС от 26.11.2013 N 237)

Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

на 1 _________ 201_ года


Наименование страховой медицинской организации


		КОДЫ
	Форма по КФД
Представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная	по ОКПО
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКЕИ	383


Наименование показателя		Код строки	Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения на внедрение стандартов медицинской помощи
			всего	в том числе повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами
1		2	3	4
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного года, всего		01
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		01.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		01.2
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего		02
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		02.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		02.2
Перечислено средств на модернизацию здравоохранения учреждениям здравоохранения (медицинским организациям), всего		03
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		03.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		03.2
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), всего		04
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего		04.1
	из них на:
	осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.1.1	X
	приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.1.2	X
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего		04.2
	из них на:
	осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.2.1	X
	приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.2.2	X
средств бюджета субъекта Российской Федерации, всего		04.3
	из них на:
	осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.3.1	X
	приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.3.2	X
Восстановлено учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего		05
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		05.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		05.2
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего		06
в том числе:
средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		06.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		06.2


Руководитель
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.


Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)


Исполнитель -
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)	(телефон)


"	"	201	г.
(дата составления)