(в редакции постановления ЦИК России
от 17 мая 2011 года N 11/109-6 -
см. предыдущую редакцию)
(наименование выборов) | ||||||||||||
" | " | 201 | года | |||||||||
лист N | ||||||||||||
всего листов | ** | |||||||||||
Сведения об открепительных удостоверениях на избирательном участке N_______
(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации) |
Открепительные удостоверения, полученные участковой комиссией из территориальной (окружной) избирательной комиссии | Открепительные удостоверения, выданные избирателям до дня голосования в участковой избирательной комиссии | Открепительные удостоверения, погашенные участковой избирательной комиссией** | Открепительные удостоверения, утраченные участковой избирательной комиссией | ||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Количество:*** | Количество: | Количество: | Количество: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Номера:**** | Номера:**** | Номера:**** | Номера: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели | |||
5 | |||
Количество: | |||
Номера: | Номера: | Номера: | |||||||||||||||||||||||
Примечание. Количество клеток в строке для записи цифр номера открепительного удостоверения устанавливается организующей комиссией в зависимости от количества знаков в единой нумерации открепительных удостоверений.
_______________
* Если данные сведения представляются на нескольких листах, каждый лист заверяется подписями председателя, секретаря и печатью участковой комиссии, при этом данные в графе "Количество" заполняются только на первом листе.
** При проведении выборов Президента Российской Федерации, а также выборов, где законом предусмотрена возможность проведения повторного голосования, столбец 3 называется "Неиспользованные открепительные удостоверения либо при проведении повторного голосования - погашенные открепительные удостоверения".
*** Значение в столбце 1 равно сумме значений в столбцах 2, 3 и 4.
**** Если открепительные удостоверения, указываемые в данном столбце, имеют последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида: "с (N...) по (N...)".
Председатель участковой избирательной комиссии | ||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||
М.П. | ||||||
Секретарь участковой избирательной комиссии | ||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||
Сведения составлены " | " | 201 | года |