(исполняется на бланке органа или | (наименование органа ЗАГС) | |
архивного учреждения, выдавшего | ||
справку) |
Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее
В связи с реабилитацией | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
внести в запись акта о смерти N _________ от "_____" ____________ ______ г. | ||||||||||
составленную | ||||||||||
(наименование органа ЗАГС) | ||||||||||
в отношении | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего) | ||||||||||
следующие изменения (исправления): | ||||||||||
Основание | ||||||||||
(номера фонда, описи, дела, листов) | ||||||||||
После внесения в запись акта о смерти указанных изменений (исправлений) свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
проживающему(ей) по адресу | ||||||||||
М.П. | Руководитель органа или архивного учреждения, выдавшего справку | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Примечание. В случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 3, 17.01.2011