Об утверждении форм справок о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий"

(исполняется на бланке органа или

(наименование органа ЗАГС)

архивного учреждения, выдавшего

справку)

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Пол

5.

Дата рождения

"___" __________ ____г.

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность

9.

Дата смерти

" ______" _____________ ______ г.

10.

Место смерти

11.

Причина смерти

12.

Место проживания до применения репрессий

13.

Основание

(номера фонда, описи, дела, листов)

Справка выдана для государственной регистрации смерти

Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)

(фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу

М.П.

Руководитель органа или  архивного учреждения, выдавшего справку

(подпись)

(расшифровка подписи)