Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

Наименование проверяющей организации

Наименование медицинской организации

Ф.И.О. специалиста-эксперта

Проверяемый период с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата проведения экспертизы с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата счета:

N

 N полиса

Вид, N

Даты обращения

Код МКБ

Оплачено

Служебная

п/п

обязательного медицинского страхования

медицинской документации

начало

конец

за медицинские услуги

отметка

1

2

3

4

5

6

7

8

ИТОГО:

Всего проверено случаев

.

Специалист-эксперт

Руководитель СМО/ТФОМС:

Руководитель МО:

.

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания