Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

От

(наименование медицинской организации)

В

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской

организацией

(наименование СМО)

согласно акт(у, -ам) МЭЭ/ЭКМП N

от

201

г.

специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1.

N полиса обязательного медицинского страхования

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по

застрахованным(ому)

лицам(-у) на общую сумму

рублей.

Приложения:

1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2)

3)

Руководитель

медицинской организации

(подпись, Ф.И.О.)

"

"

201

г.

М.П.