Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

     На основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского

страхования

(название)

от

"

"

201

г. N

Экспертами (специалист-эксперт/ эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть):

(должность)

(ФИО)

(должность)

(ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО

Дата проведения проверки

Проверка проведена за период с

"

"

201

г. по

"

"

201

г.

в медицинской организации

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате

счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи -

,

медицинской помощи в дневном стационаре -

,

амбулаторно-поликлинической помощи -

,

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)

случаев

(

);

из них: стационарной помощи -

случаев

(

);

медицинской помощи в дневном стационаре -

случаев

(

);

амбулаторно-поликлинической помощи -

случаев

(

);

При этом СМО выявлено

случаев

(

%) нарушений,

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза

случаев

(

).

2. При реэкспертиза

случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в

случаях

(

%), а именно:

N
п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного

Период лечения

Код лечебного отделения

Диагноз или код МКБ-10

     2.1. По

случаям

(

%) специалистами

территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);

- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету

руб., сумма финансовых санкций

руб.

     3. Проведена реэкспертиза

случаев с выявленными СМО нарушениями в

медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

     По

случаям

(

%) экспертное заключение СМО совпало

с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно:

N
п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного

Период лечения

Код лечебного отделения

Диагноз или код МКБ-10

     3.1. По

случаям

(

%) специалистами

территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

     - суть выявленного СМО нарушения;

     - экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

     - нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету

руб.

     Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма

руб.

     Сумма финансовых санкций

руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда обязательного

медицинского страхования совпало в

случаях

(

%), выявлено

нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в

случаях

(

), в том числе по видам нарушений с указанием

количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным

платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

руб.

Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

финансовые санкции в размере

руб.

     Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного

медицинского страхования сумма в размере

руб.

     Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

ФИО

подпись

ФИО

подпись

ФИО

подпись

     Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

ФИО

подпись

     С актом ознакомлены:

     Руководитель СМО

ФИО

подпись

М.П.

     Руководитель медицинской организации

ФИО

подпись

М.П.