Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

в соответствии с договором от

N

Организация, проводившая проверку:

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):

Проверяемый период: с

по

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Проверено случаев оказания медицинской помощи:

N

N полиса

Вид, N

 Даты обращений

Код

Оплачено за

Служебная

п/п

обязательного
медицинского страхования

медицинской
документации

 начало

конец

МКБ

медицинские услуги

отметка

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

Выводы:

Рекомендации:

Эксперт качества медицинской помощи:

Специалист-эксперт:

Руководитель СМО/ТФОМС:

 Руководитель МО:

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания