Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

"

"

201

г.

Экспертом качества медицинской помощи

(Ф.И.О. эксперта или идентификационный номер)

по поручению

(наименование направившей организации)

Поручение N

в связи с

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления

нарушений прав застрахованного лица

,

N полиса обязательного медицинского страхования

место работы

Место оказания медицинской помощи

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача

Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы

N

Период оказания медицинской помощи:

с

"

"

201

г. по

"

"

201

г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(готовится на основании экспертного заключения):

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

Выводы

Рекомендации

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

Штраф в размере _______ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи:

Специалист-эксперт:

Руководитель СМО/ТФОМС:

Руководитель МО:

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Составляется в двух экземплярах