Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

1. Дата проведения экспертизы

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта

3. Наименование проверяющей организации

4. Наименование медицинской организации

5. Номер счета за медицинские услуги

6. N полиса обязательного медицинского страхования

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания

9. Диагноз сопутствующего заболевания

10. Сроки лечения с

по

11. Стоимость лечения

12. Длительность заболевания

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) штраф

(сумма, код дефекта/нарушения)

Подлежит оплате

"

"

201

г.

Специалист-эксперт

Руководитель СМО/ТФОМС:

Руководитель МО:

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания