Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

Наименование проверяющей организации

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N

, лечащий врач

N полиса обязательного медицинского страхования

Пол

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование медицинской организации

Счет N

от "

"

201

г.

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего

руб.

отделение

с

по

, к/д.

;

отделение

с

по

, к/д.

;

отделение

с

по

, к/д.

;

Эксперт качества медицинской помощи

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

"

"

201 _ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция

, дата "

"

201

г.

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патолого-анатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

(должность)

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.