Точный
Недействующий

Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

Приложение 2
(В редакции, введенной в действие
 с 1 января 2012 года
 приказом ФОМС
 от 16 августа 2011 года N 144. -
 См. предыдущую редакцию)

Рекомендуемый образец

     

Реестр актов медико-экономического контроля
N ___ от ________ г.

Период

201

г. -

201

г.

Вид медико-экономического контроля:

(первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет

Код

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму

руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За стационарную медицинскую помощь:

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

реестров счетов

счетов

на сумму

руб.

За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические услуги):

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов

на сумму

руб.

реестров счетов на сумму:

руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму:

руб.

счетов

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму:

руб.

счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму:

руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:

руб.

счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму:

руб.

2.1. Не подлежит оплате

счетов на сумму

руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

Код струк-
турного под-
разде-
ления

Код отде-
ления или про-
филя коек
(для ста-
цио-
нар-
ной меди-
цин-
ской помо-
щи)

N ин-
диви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обя-
зате-
льного меди-
цин-
ского стра-
хова-
ния

Код тер-
рито-
рии стра-
хова-
ния

Код при-
чины отказа в оплате

Сумма, под-
лежа-
щая отказу в оплате

Код финан-
совых санк-
ций

Сумма финан-
совых санк-
ций

При-
меча-
ния

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:

руб.

счетов

Код струк-
турного под-
разде-
ления

Код отде-
ления или про-
филя коек (для ДС)

N ин-
диви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обяза-
тель-
ного меди-
цин-
ского стра-
хова-
ния

Код тер-
рито-
рии стра-
хова-
ния

Код при-
чины отказа в оплате

Сумма, под-
лежа-
щая отказу в оплате

Код финан-
совых санк-
ций

Сумма финан-
совых санк-
ций

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

Код струк-
тур-
ного под-
разде-
ления

Код отде-
ления или про-
филя коек
(для ДС)

N ин-
диви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обяза-
тель-
ного меди-
цин-
ского стра-
хова-
ния

Код терри-
тории стра-
хова-
ния

Код при-
чины отказа в оплате

Сумма, под-
лежа-
щая отказу в оплате

Код финан-
совых санк-
ций

Сумма финан-
совых санк-
ций

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 2.2. Подпункт исключен.     

2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг на общую

сумму

руб.:

В т.ч.:

за стационарную медицинскую помощь на сумму

руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму

руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму

руб.

Под-
разде-
ления МО

Код отде-
ления

Период, в котором про-
изошло превы-
шение согласо-
ванных объемов (квартал)

Величина превы-
шения согласо-
ванных объемов медицин-
ских услуг (к/д., посе-
щений, УЕТ)

Сумма, не подле-
жащая оплате в связи с превыше-
нием согласо-
ванных объемов

Сумма, не принятая к оплате в связи с превыше-
нием согласо-
ванных объемов

В т.ч.: до прове-
дения повтор-
ного МЭК

Сумма, удержи-
ваемая в текущем месяце

Сумма, подле-
жащая удержа-
нию в после-
дующий период

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией

"

"

201

г.

Дата проверки счетов (реестров)

"

"

201

г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись)