Недействующий

Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 22 февраля 2017 года) (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

Заверительная часть

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.

________________

* По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.

Табличная форма акта N

от

(дата)

медико-экономического контроля счета N

от

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации:

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)

N
п/п в реес-
тре

N полиса обязательного медицинского страхования

Код по МКБ-10

Дата начала лечения

Дата оконча-
ния лечения

Код дефекта/ наруше-
ния

Расшиф-
ровка кода дефекта/ нарушения

Сумма неопла-
ты
(руб.)

Итого по акту на сумму

в т.ч. по коду:


Профиль отделения (койки) или	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма


Итого по счету:

	Исполнитель	подпись	расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации / директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
		подпись	расшифровка подписи

М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом


Дата