11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).
13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 16 мая 2017 года приказом ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45. - См. предыдущую редакцию)
б) подпункт утратил силу с 16 мая 2017 года - приказ ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45 - см. предыдущую редакцию;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
(Абзац дополнительно включен с 9 августа 2015 года приказом ФОМС от 21 июля 2015 года N 130)
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
(Абзац дополнительно включен с 9 августа 2015 года приказом ФОМС от 21 июля 2015 года N 130)
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
(Абзац дополнительно включен с 9 августа 2015 года приказом ФОМС от 21 июля 2015 года N 130)
Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
(Абзац дополнительно включен с 12 февраля 2016 года приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года N 277)
15. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года приказом ФОМС от 21 июля 2015 года N 130; в редакции, введенной в действие с 12 февраля 2016 года приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года N 277. - См. предыдущую редакцию)
16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
17. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее:
(Абзац в редакции, введенной в действие с 16 мая 2017 года приказом ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45. - См. предыдущую редакцию)
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%.