Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании N ___
" | " | 201 | г. | ||||||||||||||||||||||
(дата составления) | (место составления) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании) | |||||||||||||||||||||||||
При рассмотрении материалов: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документов) | |||||||||||||||||||||||||
в отношении | |||||||||||||||||||||||||
(сведения о страхователе для неработающих граждан) | |||||||||||||||||||||||||
выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об | |||||||||||||||||||||||||
обязательном медицинском страховании | |||||||||||||||||||||||||
(основания, указывающие на наличие нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
что является основанием для рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании. | |||||||||||||||||||||||||
Страхователь для неработающих граждан извещен в установленном порядке (письмо от | |||||||||||||||||||||||||
N | ) | ||||||||||||||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица страхователя для неработающих граждан) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||
Второй экземпляр настоящего акта получен " | " | 201 | г. | ||||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица страхователя для неработающих граждан) | |||||||||||||||||||||||||