Форма
Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | ||||||
1. От | ||||||
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации) | ||||||
2. Место нахождения | ||||||
и места осуществления медицинской деятельности | ||||||
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской | ||||||
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации | ||||||
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||
4. Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе) | ||||||
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях: | ||||||
1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) | ||||||
переносимости их здоровыми добровольцами | ; | |||||
2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов о определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими | ||||||
лекарственными препаратами здоровых добровольцев | ; | |||||
4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных | ||||||
препаратов | ||||||
(нужное указать) |
Заявление составлено " | " | 20 | г. |
(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | (подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | (инициалы, фамилия руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | ||
М.П. |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 297, 31.12.2010