Недействующий

Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (утратил силу с 05.06.2018 на основании приказа Минздрава России от 13.02.2018 N 67н)

Приложение


Форма


Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения


     В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

     1. От

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)

     2. Место нахождения

и места осуществления медицинской деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской
организации)

     3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

     4. Идентификационный номер налогоплательщика

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

     Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или)

переносимости их здоровыми добровольцами

;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов о определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими

 лекарственными препаратами здоровых добровольцев

;


4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных

препаратов

(нужное указать)

     

Заявление составлено     "

"

20

г.


(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

(подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

(инициалы, фамилия руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

М.П.




Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 297, 31.12.2010