(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) |
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
серия________N___________
пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже) | |
дата рождения | |
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть) | |
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть) | |
(дата установления инвалидности) | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |
оборотная сторона | |
Группа инвалидности | |||||||||
(указывается прописью) | |||||||||
Причина инвалидности | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с | по | ||||||||
признана уважительной (неуважительной) | |||||||||
(нужное подчеркивается) | |||||||||
Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с | по | ||||||||
установлена (не установлена) (нужное подчеркивается) | |||||||||
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
N__________ от "____" ____________ 20_____г.
Дата выдачи выписки |
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |