за отчетный период с "__" _____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. (далее - отчетный период)* | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Опекун |
| **, | ||||||||||||||
| (ф.и.о.)
| |||||||||||||||
проживающий по адресу: |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(почтовый индекс, полный адрес) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, |
| |||||||||||||||
| (вид документа)
| |||||||||||||||
серия |
| номер |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||
кем и когда выдан документ |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Дата рождения |
| Место рождения |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||
Телефоны: домашний |
| рабочий |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||
Место работы, должность |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Другие опекуны*** |
| |||||||||||||||
| (ф.и.о.)
| |||||||||||||||
Подопечный |
| , | ||||||||||||||
| (ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
| |||||||||||||||
проживающий по адресу: |
| |||||||||||||||
| (почтовый индекс, полный адрес)
| |||||||||||||||
Опека установлена |
| |||||||||||||||
| (наименование органа опеки и попечительства) | |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)
| ||||||||||||||||
________________
* В случае если настоящий отчет представляется в соответствии со статьей 25 Федерального закона "Об опеке и попечительстве", окончанием отчетного периода является 31 декабря года, предшествующего году представления настоящего отчета, если настоящий отчет представляется в соответствии со статьей 30 Федерального закона "Об опеке и попечительстве", - дата, предшествующая прекращению исполнения обязанностей опекуна.
** В случае если подопечному назначено несколько опекунов, указывается опекун, который сдает настоящий отчет.
*** Заполняется, если подопечному назначено несколько опекунов.