Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и ... (утратил силу с 31.08.2012)

Регистрационный номер

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* производство

* переработка

* хранение

* реализация

* приобретение

* использование

Регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем

* реорганизации юридических лиц в форме слияния

* продление срока действия лицензии

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест

1. Адрес:

1. Адрес:

осуществления

лицензируемого

вида деятельности

Основание

Основание

использования

использования:

Основание изменения:

2. Вид обособленного

2. Вид обособленного

объекта:

объекта:

6.

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа,

Выдан

Выдан

подтверждающего факт

внесения сведений о

(орган, выдавший

(орган, выдавший

юридическом лице в

документ)

документ)

Единый государственный

реестр юридических лиц/

Дата выдачи

Дата выдачи

внесения сведений об

индивидуальном

предпринимателе в

Бланк серия

Бланк серия

Единый государственный

реестр индивидуальных

N

N

предпринимателей

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код

Код подразделения

Код подразделения

подразделения, адрес

налоговой инспекции

(с указанием почтового

Адрес налоговой

Адрес налоговой

индекса)

инспекции

инспекции

11.

Данные документа о

Выдан

Выдан

постановке юридического

лица/индивидуального

(орган, выдавший

(орган, выдавший

предпринимателя на учет

документ)

документ)

в налоговом органе

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк серия

Бланк серия

N

N

12.

Данные документа,

Выдан

подтверждающего

внесение изменений

(орган, выдавший документ)

в сведения о

юридическом лице,

Дата выдачи

содержащиеся в Едином

государственном реестре

Бланк: серия

N

юридических лиц/внесения

изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

________________
     * Нужное указать.

В лице

,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

Ф.И.О, подпись

М.П.