Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и ... (утратил силу с 31.08.2012)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* На обособленное подразделение, лицензия N

, предоставленная

регистрационный

срок действия с

по

(наименование лицензирующего органа)

* осуществляемой в части:

Производства

Реализации

Переработки

Приобретения

Хранения

Использования

Заявитель:

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица/
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием

1.

почтового индекса)

2.

3.

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа,

Выдан

подтверждающего факт

(орган, выдавший документ)

внесения сведений о

юридическом лице в Единый

Дата выдачи

государственный реестр

юридических лиц/внесения

Бланк: серия

N

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о

Выдан

постановке соискателя

(орган, выдавший документ)

лицензии на учет в

налоговом органе

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11.

Наименование

код подразделения

адрес налоговой инспекции

Код подразделения

(с указанием почтового

индекса)

Адрес налоговой инспекции

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

________________
     * Нужное указать.

в лице

,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"

"

20

г.

Руководитель

юридического лица/

индивидуальный предприниматель

Ф.И.О, подпись

М.П.

Настоящим удостоверяется, что

, представитель соискателя

Ф.И.О.

лицензии (лицензиата)

представил,

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган

принял

наименование лицензирующего органа

"

"

20

г. за N

нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Список IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

2.

* Копии учредительных документов

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии

4.

** Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ

5.

** Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6.

** Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

Документы сдал:

Документы принял:

Ф.И.О, должность, подпись

Ф.И.О, должность, подпись

М.П.